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Os grinches do seguro de saúde da América: uma acusação contundente da economia de “mercado”

Por Lynn Parramore

Nas últimas duas semanas, uma coisa tornou-se absolutamente clara na América: a indignação pública após o assassinato do CEO da UnitedHealthcare, Brian Thompson, expôs uma fúria fervilhante em relação ao esquema dos seguros de saúde. Nenhuma crítica dos meios de comunicação social à perversidade pública ou tentativas partidárias de enquadrar o acto de Luigi Mangione como uma declaração da esquerda ou da direita consegue esconder a realidade: as pessoas, de todos os lados, estão furiosas com o sistema de saúde – e com boas razões.

No século XXI, os americanos expressaram a sua opinião de que os cuidados de saúde estão a deteriorar-se e não a progredir. Por exemplo,  de acordo com sondagens recentes da Gallup, a satisfação dos inquiridos com a qualidade dos cuidados de saúde atingiu o seu nível mais baixo desde 2001. Ponto-chave: Os americanos nessas sondagens “classificam a cobertura de cuidados de saúde nos EUA de forma ainda mais negativa do que avaliam a qualidade”.

A cobertura é o principal fracasso, impulsionado pela abordagem do setor segurador que prioriza o lucro para negar cuidados.

Portanto, aqui estamos, independentemente das narrativas otimistas dos políticos ou da fuga ao assunto. Os políticos de ambos os lados do corredor deveriam estar motivados para enfrentar esta situação escandalosa, mas, como  salientou o jornalista Ken Klippenstein, os candidatos presidenciais Kamala Harris e Donald Trump mal reconheceram os cuidados de saúde, mencionando-os apenas duas vezes, entre eles , na sua convenção. “Esta é a primeira eleição na minha memória adulta de que me lembro de os cuidados de saúde não estarem no centro do debate”, observou Klippenstein, recordando o aceno de Biden à opção pública em 2020 e os fortes apelos de Bernie Sanders por cuidados de universal de saúde em 2016.

Entretanto, os americanos são esmagados pelo aumento vertiginoso dos prémios, pelas dívidas médicas paralisantes e pela negação de cuidados que devastam milhões de vidas. Não deve surpreender que a frustração tenha atingido um ponto de ebulição, desencadeando uma exigência feroz e generalizada de mudanças reais e sistémicas. As pessoas comuns sabem claramente que as companhias de seguros não existem para proteger a sua saúde, mas sim para proteger e maximizar os lucros dos accionistas.

O economista William Lazonick sublinha que temos todo o direito de esperar qualidade a um preço justo, referindo que uma boa apólice de seguro de saúde deve garantir cuidados acessíveis com a seguradora cobrindo os custos – algo que um sistema de pagador único poderia proporcionar. “Uma seguradora (do setor empresarial) com fins lucrativos como a UnitedHealthcare poderia obter lucro oferecendo seguros de alta qualidade”, disse Lazonick ao Institute for New Economic Thinking, “mas escolheram um modelo de negócio que procura ganhar dinheiro negando o maior número possível de reclamações , atrasando o pagamento de reclamações que não podem evitar e defendendo as suas posições nos tribunais, se necessário.”

Isto é o capitalismo descontrolado.

E os lucros estão a aumentar. Lazonick observa que em 2023, a UnitedHealthcare usufruiu de uma margem de lucro operacional de 8% sobre receitas de uns impressionantes 281,4 mil milhões de dólares, assegurando 52.750.000 pessoas, o que equivale a receitas (prémios) de 5.334 dólares por segurado. Enquanto isso, o segurado paga não só os prémios, mas também as franquias, copagamentos e coisas como a cobrança surpresa. Defende que, embora o custo dos cuidados médicos seja artificialmente inflacionado, as seguradoras de saúde traçam estratégias para manter os custos sob controlo, matriculando pessoas jovens e saudáveis ​​ um lucro inesperado proporcionado pelo mandato individual da Lei dos Cuidados Acessíveis, que obrigou os consumidores a entrar no sistema, ao mesmo tempo que permitiu que as seguradoras se mantivessem a operar normalmente, envolvendo-se nos seus esquemas de maximização de lucros. Na sua opinião, os custos inflacionados dos cuidados médicos devem-se, em parte, à financiarização um processo em que as empresas de cuidados de saúde dão prioridade a estratégias financeiras, como a recompra de ações e os pagamentos de dividendos, em vez de melhorarem efetivamente os cuidados aos doentes, investirem em inovações úteis ou reduzirem prémios.

Ao lado do seu colega Oner Tulum, Lazonick mostrou que as maiores companhias de seguros de saúde têm estado numa farra de recompra de ações,  aumentando os seus lucros e enchendo os bolsos dos executivos e acionistas : a clássica ganância de Wall Street em ação. Referem que das quatro principais empresas em termos de receitas na década mais recente, UnitedHealth, CVS Health, Elevance e Cigna, as recompras médias anuais foram de uns impressionantes 3,7 mil milhões de dólares. “Em última análise, os impulsos manipulativos que estas recompras dão aos preços das acções das seguradoras de saúde saem dos bolsos das famílias norte-americanas sob a forma de prémios de seguro mais elevados”, escrevem.

É fácil perceber por que razão os executivos de seguros de saúde estão obcecados com a recompra de ações. Lazonick e Tulum salientam que, de 2000 a 2017, Stephen J. Helmsley, CEO do UnitedHealth Group, angariou uma média anual de 37,3 milhões de dólares – 86% dos quais provenientes de remunerações baseadas em ações. O seu sucessor, Andrew Witty, também não estava propriamente na favela, faturando 17 milhões de dólares por ano (79% com base em ações) entre 2018 e 2023. E há o assassinado Brian Thompson, ex-CEO da subsidiária UnitedHealth, UnitedHealthcare, que ensacou 9,5 milhões de dólares por ano (73% com base em ações) de 2021 a 2023. É uma fraude mortal, com certeza – inflacionar o preço das ações com recompras, engordar os salários dos executivos (não dos funcionários comuns) e negar aos doentes os cuidados de que necessitam.

Lazonick observa que quanto mais lucros o UnitedHealth Group obtiver, mais dinheiro extra estará disponível para distribuir aos acionistas como dividendos e recompras, “e, geralmente, quanto mais elevado for o preço das ações, maior será o potencial para salários mais elevados dos executivos de topo”. A realidade desagradável, segundo ele, é que “dado o modelo de negócio predatório da UHC, Thompson foi encorajado pelo seu salário baseado em ações a enganar os clientes e ascendeu ao cargo de CEO da United Healthcare porque era bom nisso”.

Talvez isto ajude a explicar porque é que muitos americanos não estão propriamente de luto pela sua morte.

As raízes desta confusão remontam à ideologia neoliberal, orientada para o mercado, que sustenta o sistema. A economia neoclássica, a teoria por detrás desta filosofia, centra-se na maximização do lucro e na confiança no mercado para resolver as coisas – como uma mão mágica invisível. Na realidade, é um modelo para a desigualdade: os ricos, tal como os CEOS das seguradoras, ficam mais ricos e todos os outros estão sujeitos à exploração. A saúde é um exemplo perfeito de porque é que este sistema não funciona. Quando se transforma a saúde humana num negócio, onde o acesso é determinado por quanto se pode pagar, apenas os ricos podem contar com cuidados de primeira qualidade e disponíveis de forma fiável. A contradição fundamental no cerne do sistema dos EUA é simples: a saúde é tratada como uma mercadoria e não como um direito humano.

Este sistema atual faz sentido para os economistas que ainda se agarram aos seus princípios neoclássicos ultrapassados ​​e falhos, mas para as pessoas comuns? É absolutamente claro: o nosso sistema é insustentável.

O mito de que o sistema de seguro de saúde dos EUA funciona de forma eficiente num mercado competitivo é apenas isso – um mito. Na realidade, dominam um punhado de seguradoras com fins lucrativos, focadas não na prestação de cuidados, mas na extracção de lucros. É um caso clássico de “falha de mercado”. Em vez de uma concorrência saudável que reduza os preços e melhore os serviços, o que temos é um oligopólio que aumenta os custos e deixa milhões de pessoas sem seguro. Vejamos três exemplos desta falha.

1.  Assimetria de informação: Num mercado realmente competitivo, teria informação clara e direta para fazer boas escolhas. Mas no sistema de seguro de saúde dos EUA? Não está a acontecer. As seguradoras ocultam deliberadamente os detalhes da apólice, deixando-o adivinhar os verdadeiros custos e cobertura – até mesmo a percentagem de sinistros negados. Isto dá-lhes todo o poder enquanto está preso a contratos confusos e impenetráveis. Eles sabem exatamente o que estão a fazer – e não se trata de o ajudar.

Digamos que trabalha por conta própria e não consegue comprar seguros privados no mercado de seguros de saúde. Não se qualifica para subsídios, por isso calcula que o melhor que pode fazer é um plano prata com um prémio mensal de 1.000 dólares. É exorbitante, mas pelo menos lista um copagamento de 45 dólares para uma consulta médica dentro da rede – e tem de ser dentro da rede porque o plano não cobrirá um cêntimo de cuidados fora da rede. Inscreve-se no plano e depois vai ao médico por causa de uma infeção respiratória. Surpresa! É atingido por uma nota de 200 dólares. Porquê? Porque os co-pagamentos só se aplicam  depois de  atingir a sua franquia de 2.200 dólares – isto estava nas letras miúdas.

Neste momento, evitar o médico parece o melhor plano.

Mas espere, o Mercado de Seguros de Saúde não é um sistema dirigido pelo governo? Como poderia ser tão injusto e enganador? Bem, não é propriamente um sistema dirigido pelo governo. O Marketplace é gerido pelo governo, graças ao Affordable Care Act, com os federais a gerirem o  HealthCare.gov . – mas sejamos claros: é controlado por seguradoras privadas. O governo estabelece algumas regras, mas o verdadeiro poder reside nas empresas com fins lucrativos que controlam. O que é vendido como um sistema amigo do consumidor é, na verdade, apenas uma fonte de rendimento para o setor segurador.

2.º Seleção adversa: Voltemos àquele trabalhador independente que recebeu uma fatura médica de 200 dólares. Da próxima vez que ficam doentes, decidem não ir ao médico – porquê arriscar uma conta mais elevada? As seguradoras adoram isto - não têm de pagar nada enquanto você deve continuar a pagar o seu prémio. Esta é a seleção adversa em ação. As pessoas saudáveis ​​renunciam aos cuidados para poupar dinheiro, enquanto os doentes ficam presos a planos dispendiosos. As seguradoras aumentam os prémios, expulsando ainda mais pessoas do sistema. O resultado? Um ciclo vicioso em que os preços continuam a subir e o acesso aos cuidados de saúde se torna mais difícil.

3.º  Externalidades: O fracasso do sistema de seguros de saúde dos EUA em fornecer cobertura universal cria aquilo a que os economistas chamam “externalidades negativas”. O nosso trabalhador independente que não foi ao médico para poupar dinheiro acabou no serviço de urgência, onde os custos disparam rapidamente. O que começou como um simples problema transforma-se numa hospitalização evitável, aumentando os custos de saúde para todos e sobrecarregando os recursos de saúde pública. Estes custos adicionais não afectam apenas o indivíduo – são um peso para a sociedade como um todo, cabendo aos contribuintes e ao sistema de saúde pagar a conta. E ainda por cima, a pessoa faltou ao trabalho e espalhou a sua doença a outras pessoas, amplificando os danos sociais e económicos.

Se quiser ver a assimetria de informação, a selecção adversa e as externalidades realmente unidas, não procure mais do que o Medicare Advantage, que  a economista Eileen Appelbaum chama claramente de “fraude”  – e que é susceptível de se expandir durante o segundo mandato de Trump.

Como explica Appelbaum, o Medicare Advantage não é Medicare nem beneficia ninguém, exceto as seguradoras.

O Medicare Advantage é, na verdade, um programa de seguro privado vendido como uma alternativa ao Medicare tradicional, anunciado para combinar cobertura hospitalar, médica e, muitas vezes, de prescrição, além de oferecer vantagens como cobertura de ginásio. Foi originalmente criado em 1997 como parte da Lei do Orçamento Equilibrado do Presidente Bill Clinton para permitir que as seguradoras privadas gerissem os benefícios do Medicare com foco no controlo de custos e na eficiência.

Os proponentes afirmam que os planos privados Medicare Advantage, que agora  inscrevem mais de metade de todas as pessoas elegíveis para o Medicare, oferecem um bom valor, mas Appelbaum observa que este só é o caso se conseguir não contrair uma condição crónica - é melhor não contrair cancro ou ficar muito doente.

Um  relatório de 2017 do Government Accountability Office  concluiu que os doentes mais doentes não só não beneficiam destes planos, como estão em pior situação do que estariam ao abrigo do Medicare, impedidos de ter acesso aos seus médicos e hospitais preferidos.

Appelbaum observa que o programa Medicare Advantage é, na verdade, uma manta de retalhos de planos privados geridos por empresas com fins lucrativos que arrecadam milhares de milhões em subsídios dos contribuintes enquanto encontram novas formas de negar cuidados – como pré-autorizações intermináveis ​​e rejeição de dispendiosos tratamentos pós-agudos. Ao contrário do Medicare tradicional, que paga diretamente pelos serviços, estas seguradoras privadas são pagas por assinante, aumentando os seus lucros através da codificação e da seleção seletiva de clientes mais saudáveis. O resultado: os contribuintes perdem entre 88 e 140 mil milhões de dólares por ano. Mas que vantagem para as seguradoras: Appelbaum observa que agora ganham mais com o Medicare Advantage do que com todos os seus outros produtos combinados.

Num relatório de 2023, Appelbaum e os seus colegas observaram que evidências recentes revelam que as seguradoras Medicare Advantage têm negado sinistros a taxas excessivamente elevadas, especialmente para serviços de saúde ao domicílio. Apontam para um relatório de 2022 do Gabinete do Inspetor Geral de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, que concluiu que em 2019, 13% dos pedidos de autorização prévia para cuidados médicos necessários, incluindo serviços de saúde domiciliários pós-agudos, foram negados apesar do cumprimento Regras de cobertura da Medicare. Estes serviços teriam sido cobertos pelo Medicare tradicional, pago por serviço. Embora alguns pedidos negados tenham sido aprovados posteriormente, os atrasos colocaram em risco a saúde dos doentes e impuseram encargos administrativos. Além disso, um estudo de 2021 do Centers for Medicare & Medicaid Services mostrou que mais de 2 milhões dos 35 milhões de pedidos de autorização prévia foram negados, tendo apenas 11% sido apelados. Destes, 82% dos recursos foram bem-sucedidos, o que evidencia uma elevada taxa de indeferimentos incorretos.

Appelbaum sublinha que, apesar dos nomes semelhantes, Medicare e Medicare Advantage são mundos separados. O Medicare é um programa público fiável, enquanto o Medicare Advantage é, na verdade, apenas um seguro privado comercializado para parecer real, atraindo as pessoas com anúncios enganosos e falsas promessas. O objectivo dos apoiantes do Medicare Advantage é substituir o Medicare tradicional, financiado publicamente, por seguradoras privadas com fins lucrativos – impulsionando a concorrência no mercado e a redução de custos em detrimento dos cuidados de saúde directos prestados pelo governo. É um excelente exemplo do que acontece quando a economia neoclássica consegue o que pretende.

“Isto remonta ao Affordable Care Act”, explicou ela em conversa com o Institute for New Economic Thinking. “A ACA introduziu muitas reformas benéficas, mas também exigiu que a Medicare experimentasse os planos Medicare Advantage como parte de um impulso mais amplo para os cuidados “baseados no valor”, onde os prestadores serão encorajados a poupar nos seus cuidados.” Ela enfatizou que isto não é apenas prejudicial financeiramente para os doentes – pode ser mortal. Não se trata apenas de negar cuidados; trata-se de utilizar tácticas de adiamento que colocam vidas em risco: “O atraso generalizado é um problema sério – quando alguém tem cancro, duas semanas de atraso à espera da aprovação da cobertura podem ser mortais”.

A realidade é que, com cuidados baseados no valor, os prestadores são recompensados ​​pela redução de custos, em vez de serem pagos pelo volume de serviços que prestam, o que pode encorajar medidas de redução de custos que potencialmente comprometem a qualidade dos cuidados.

E quanto à tão badalada concorrência que os economistas neoclássicos insistem que reduzirá os custos e aumentará a eficiência entre as seguradoras – boa sorte em encontrar um exemplo disso. Os custos administrativos das seguradoras privadas são surpreendentes em comparação com os sistemas de pagador único. De acordo com um  estudo de 2018 publicado na The Lancet, os EUA gastam 8% do total das despesas nacionais com saúde em actividades relacionadas com o planeamento, regulação e gestão de sistemas e serviços de saúde, em comparação com uma média de apenas 3% gastos em sistemas de pagador único. O excesso de carga administrativa nos EUA é uma consequência direta de ter de navegar num sistema fragmentado com múltiplas seguradoras, cada uma com as suas próprias regras, políticas de cobertura e processos de aprovação.

Para além dos custos administrativos exorbitantes, a dependência do sistema de saúde dos EUA em relação aos seguros baseados no empregador é uma relíquia das decisões políticas do século XX que estão completamente desactualizadas na actual economia gig. Liga o acesso aos cuidados de saúde ao seu trabalho, bloqueando eficazmente milhões de trabalhadores temporários e a tempo parcial, freelancers e desempregados. A noção de que as pessoas podem “procurar” planos de seguro como se estivessem a escolher uma torradeira é absurda quando o que está em causa é a vida ou a morte.

O custo exorbitante desta abordagem falhada dos cuidados de saúde é suportado pela sociedade – através de maiores despesas globais com a saúde, piores resultados e um sistema público que cede sob o peso dos não segurados e dos subsegurados. O sistema não falha apenas em prestar cuidados equitativos; aprofunda a desigualdade social e económica. A saúde deve ser um bem público, com cuidados garantidos para todos – independentemente do rendimento, do emprego ou de condições pré-existentes.

Muitos argumentam que a solução não é remendar o sistema com pequenas reformas, mas repensa-lo inteiramente – ou, como disse recentemente o documentarista Michael Moore,  “Jogar  todo este sistema no  lixo”.  Isto significa abraçar modelos como o pagador único, em que o Estado garante a saúde para todos e os cuidados assentam na necessidade e não no lucro.

Até que os EUA abandonem o seu actual modelo de seguros, continuaremos presos a um sistema que enriquece alguns, ao mesmo tempo que explora muitos – e muitos estão verdadeiramente fartos disso.

A América está pronta para dizer adeus aos Grinches que operam 365 dias por ano.

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